새로운 권고안(2021 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System)을 이용한 갑상선 결절 평가: 대한내과학회지 2022
서론 갑상선 결절은 세계적으로 흔한 질환으로 촉진시 4~8%, 초음파(ultrasonography, US)에서 17~67%, 경부 컴퓨터 단층 촬영(Computed tomography, CT)또는 자기 공명 영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 16~17%, 양전자 방사 단층 촬영(positron emission tomography, PET)에서 1~2%, 해부 시 50%의 빈도로 발견되는[1-3]. 갑상선 결절의 대부분은 양성 결절인데 약 5~15%는 악성 결절인 다양한 유전적, 환경적 요인 및 의료 기기의 발달, 건강 검진 프로그램의 보급 등으로 전 세계적으로 갑상선 암의 발생은 지속적으로 증가 추세다. 갑상선 결절의 진단은 초음파 검사와 조직 검사에 의해서 이루어진다. 초음파 검사는 갑상선 결절을 평가하는 가장 기본적인 검사로 갑상선 결절 발견뿐만 아니라 결절의 암 위험도 분류 및 초음파 유도 조직 검사와 초음파 유도 비수술적 치료에 쓰인다. 이에 대한 갑상선 화상 의학회에서는 2011년에 처음으로 갑상선 결절에 대한 권고안을 출판하고 양성과 악성 초음파 소견을 정의하고 그에 따른 조직 검사의 적응증을 제안했다[4]. 수년 간 축적된 논문을 바탕으로 2016년 개정판[5]을 출판하고 국내외의 갑상샘 진료의 표준 지침이 되었다. 2016권고 방안이 다른 나라의 진료 권고 방안과 비교하면 몇가지의 차이( 높은 불필요한 조직 검사 비율)이 발견되어 지금까지 축적된 연구와 한국 22기관 27명의 대한 갑상샘 학회 회원이 참여한 데이터베이스를 구축하고 이를 바탕으로 개정한 권고안(2021K-TIRADS)[6]을 준비했다. 개정된 2021년 진료 권고 방안에서는 1)그동안 사용하고 온 용어를 쉽고 명료하게 정리한다(초음파 표준 용어 개정), 2)불필요한 조직 검사를 줄이기 위해서 조직 검사를 해야 하는 결절의 크기를 조정, 3)결절의 갑상선 외부 침범(extrathyroidalextension)의 초음파 소견을 명시, 4)조직 검사를 하지 않은 결절의 추적 관찰 기간을 명시, 5)CT촬영 방법을 명시했다. 갑상선 결절을 진료하는 의료진은 2016권고 방안에 익숙하지, 2016년 권고안을 기준으로 2021권고안에서 변화한 것을 중심으로 설명하려 하고 있다. 초음파의 일부 특징적 소견은 한글 의학 용어로 작성하기에 어려움이 있으며, 영어로 표기했다.
본론 갑상선 결절 초음파 표준 용어(US Lexicon)갑상선 결절이 악성 또는 양성인지 추정할 수 있는 갑상선 결절 초음파 소견을 5개의 초음파 표준 용어(lexicon)에서 정의했다. 즉, 조직 구성(composition), 에코 양상(echogencity), 방향성(orientation), 외주(margin), echogenic foci(석회화)인(Table 1). 조직 구성은 고형(solid)대부분 고형(predominantly solid)대부분 주머니형(predominantly cystic)주머니형(cystic)스펀지형(spongiform)로 분류하고 2016년과 변화가 없다. 결절의 에코 양상은 명확한 저 에코 양상(marked hypoechogenicity)다소 낮은 에코 양상(mild hypoechogenicity)등 에코 양상(isoechogenicity), 고 에코 양상(hyperechogenicity)의 4가지로 분류하는 것은 변하지 않았지만, 에코 양상을 판단하는 기준이 바뀌었다. 즉, 2016권고안에서 목 앞의 근육보다 낮은 에코 양상을 보일 경우를 명확한 저 에코 양상이라고 했지만, 2021권고안에서 목 앞의 근육보다 낮거나 같은 경우에 분명한 저 에코 양상으로 정의했다. 또 2016권고 방안에서는 약간, 등, 고 에코 양상을 판단하는 기준이 갑상선 실질에 있었지만 2021권고안에서는 우리가 알고 있는 정상 갑상선 실질 에코 양상(normal thyroid parenchyma echogenicity)이라고 정의했다(Fig.1). 즉 갑상선 염이 있는 갑상선에 저 에코 결절이 있는 경우에 갑상선이 저 에코님 모양으로 보이기 때문에 그 결절은 2016권고 방안에 따르면 등에 코 결절로 2021권고안에 따르면 나 에코 결절(Fig.2). 그러므로 2021권고안에서는 우리가 예측하는 정상 갑상샘 에코의 양상을 기준으로 삼았다.
결절에서 나타낸 PEF를 2016권고 방안에서는 미세 석회화(microcalcification)이라고 칭했지만 여러 연구에 따르면 농축된 교질, 모래종(psammomatous)또는 거친 미세 석회화의 모든 것이 고 에코 초점에 보이는 구별이 쉽지 않는 석회화보다는 PEF로 정의했다. PEF는 통상 갑상선 유두암에서 발견되는 모래종 석회화를 가리키며, 악성 결절에 대한 독립된 암 예측 인자( 예민하도:36.9-59.6%;특이도:78.6-94.6%;양성 전망치:25.8-68.3%)이지만 드물게 양성 결절에서도 발견된다. PEF이 부분 낭포성 등/고 친환경 결절(11.6-25.9%)에서 발견되기보다도 저 에코 고형 결절(60.7-81.3%)에서 발견된 경우에 악성 예측도가 높다. Intracystic echogenic foci with comet-tail artifact는 양성 결절의 콜로이드임이 분명하다. 그러나 intra solid echogenic foci with comet-tail artifact는 농축된 콜로이드인지, 갑상선 유두암에서 벌어진 모래종 석회화인지 명확하지 않다. 1mm보다 큰 echogenic foci with posterior shadowing을 거대 석회화라고 정의하는데 이 중 완전 석회화 결절의 악성 위험도는 약 18.4~23.3%이다. 그러므로 2021권고안에서는 완전 석회화 결절은 K-TIRADS 4로 분류했다.
결절에서 제시한 PEF를 2016 권고안에서는 미세석회화(microcalcification)라고 칭했는데, 여러 연구에 따르면 농축된 콜로이드, 사종(psammomatous) 혹은 거친 미세석회화 모두 고친환경 초점으로 보여 구별이 쉽지 않아 석회화보다는 PEF로 정의했다. PEF는 통상 갑상선유두암에서 발견되는 사종석회화를 가리키며 악성결절에 대한 독립적인 암예측인자(예민도: 36.9-59.6%; 특이도: 78.6-94.6%; 양성예측치: 25.8-68.3%)이지만 드물게 양성결절에서도 발견된다. PEF 이 부분 낭포성 등/고에코결절(11.6~25.9%)에서 발견되는 것보다 저에코고형결절(60.7~81.3%)에서 발견됐을 때 악성 예측도가 높다. Intracystic echogenic foci with comet-tail artifact는 양성결절의 콜로이드임이 분명하다. 하지만 intra solidechogenic foci with comet-tail artifact는 농축된 콜로이드인지 혹은 갑상선 유두암에서 볼 수 있었던 사종 석회화인지 명확하지 않다. 1mm보다 큰 에코게닉 포티 with posterior shadowing을 거대 석회화로 정의하는데, 이 중 완전 석회화 결절의 악성 위험도는 약 18.4~23.3%이다. 따라서 2021 권고안에서는 완전 석회화 결절은 K-TIRADS 4로 분류했다.2021-TIRADS구조 2021 K-TIRADS권고안도 2016권고 방안처럼 조직 구성(composition), 에코 양상(echogencity), 악성 의심 초음파 소견을 조합해서 결절의 악성도를 나누어 패턴 기반 시스템이다(Fig.6). 악성 결절을 시사하는 초음파 소견은 punctate echogenic foci(PEF)불규칙 이상 인연(irregular margin), 비 평행 방향성(nonparallel orientation)이다. 2016권고 방안과 비교하고 KTIRADS4와 2에 약간의 변동이 있다. K-TIRADS 4에 3가지 항목이 추가되었는데 다음과 같다:1)entirely calcified nodule, 2)extensive parenchymal PEF(microcalcification)without discrete nodules(suspicious for diffuse sclerosing variant of PTC), 3)diffusely infiltrative lesions(suspicious for infiltrative malignancy, such as metastasis or lymphoma). K-TIRADS 2에 속하는 초음파 소견을 나타내결절은 악성 의심 초음파 소견 유무에 관계 없이 K-TIRADS 2로 분류했다.조직 검사가 필요한 환자 선택(selection of patients for US-guided biopsy)최근 발표된 비교 연구[9-13]에 따르면 2016권고안은 1cm이상의 갑상선 결절에서 갑상선 암 발견에 대한 민감도가 가장 높은 양성 갑상선 결절에 대한 불필요한 조직 검사 빈도가 가장 높았다. 이런 결과는 조직 검사를 해야 하는 결절의 크기 때문이었다. 다양한 권고안에 따르면 같은 크기로 조직 검사를 할 경우, 진단율은 비슷했다. 1cm이상의 결절로 암 발견에 대한 적절한 민감도를 유지하되 양성 결절에 대한 불필요한 조직 검사를 낮출 필요했다. 악성 결절의 크기가 2cm이상이 되면 원격 전이가 증가하고 악성 결절의 크기가 커질수록 국소 종양 침범, 림프절 전이, 원격 전이도 증가한다. 결국은 조직 검사해야 할 결절의 크기를 정하는 것이 중요하다. 대부분의 저 위험 갑상샘암의 더딘 성장률을 감안하면 민감도의 저하를 감수하면서 불필요한 생체 검사를 줄이는 전략은 위험한 초음파 소견 없는 작은 결절(1-2cm)에 적합하다. 작은 결절(1~2cm)에 대한 불필요한 조직 검사는 불확실한 조직 검사 결과에 의한 환자의 불안과 불필요한 진단적 수술을 부르고 의료 시스템에 부담을 줄 수 있다. 그러므로 2021권고안에서 조직 검사를 해야 하는 결절의 크기를 K-TIRADS범주에 따라서 수정한(Table 4).조직검사가 필요한 환자선택(selection of patients for US-guided biopsy) 최근 발표된 비교연구[9-13]에 따르면 2016 권고안은 1cm 이상 갑상선결절에서 갑상선암 발견에 대한 민감도가 가장 높았고 양성 갑상선결절에 대한 불필요한 조직검사 빈도가 가장 높았다. 이 같은 결과는 조직검사를 해야 하는 결절의 크기 때문이었다. 여러 권고안에 따르면 같은 크기로 조직검사를 할 경우 진단률은 비슷했다. 1cm 이상 결절에서 암 발견에 대한 적절한 민감도를 유지하되 양성 결절에 대한 불필요한 조직검사를 낮추는 것이 필요했다. 악성 결절 크기가 2cm 이상이 되면 원격 전이가 증가하고 악성 결절 크기가 커질수록 국소 종양 침범, 림프절 전이, 원격 전이도 증가한다. 결국은 조직검사를 해야 할 결절의 크기를 정하는 것이 중요하다. 대부분의 저위험 갑상선암의 느린 성장률을 고려할 때 민감도 저하를 감수하면서 불필요한 생체검사를 줄이는 전략은 위험한 초음파 소견이 없는 작은 결절(1~2cm)에 적합하다. 작은 결절(1~2cm)에 대한 불필요한 조직검사는 불확실한 조직검사 결과로 인한 환자 불안과 불필요한 진단적 수술을 초래해 의료시스템에 부담을 줄 수 있다. 따라서 2021 권고안에서 조직검사를 해야 하는 결절의 크기를 K-TIRADS 카테고리에 따라 수정하였다(Table 4).갑상선 암 진단의 CT의 역할 갑상선 암 환자에서 X선 촬영 전과 X선 촬영 후의 CT검사가 필요하다. X선 촬영 전 CT검사는 석회화, 이소성 갑상선 조직(ectopic thyroid tissue), 갑상선 절제 수술 후에 남은 갑상선 조직과 다시 발암과의 감별 진단에 유용하다. X선 촬영 후 CT검사는 림프절 전이 진단에 필수적이다. 림프절 전이는 강하고 혹은 비균질로 조영 증강되고 낭포 변화를 보인다. CT검사는 머리 바닥(skull base)에서 상부 종격막동(aortopulmonary[AP]window)까지 포함되어야 한다. 이는 종격막동 림프절과 기형 오른쪽 쇄골 아래 동맥(aberrant right subclavian artery)을 평가해야 하기 때문이다. 갑상선 암 진단을 위해서는 최적화된 전용 프로토콜을 사용하여 CT를 시행해야 한다[6]. 결론 대한 갑상선 영상 의학회에서 제시한 K-TIRADS는 실시간 초음파 검사를 할 때, 결절의 분류가 용이한 패턴 기반의 암 위험도 계층화 시스템(RSS)이다. KTIRADS의 목적은 실제 임상 진료에서 갑상선 결절 초음파 검사 기반 진단 및 관리에 관한 최고의 과학적 증거와 합의된 전문가의 의견을 제시하는 것이다. 개정된 2021년 KTIRADS에서는 갑상선 결절 초음파 표준 용어(USlexicon)위험 계층화(risk stratification)이미지 기반 관리(image-based management)이 쉽게 임상에 쓰이도록 업데이트된. 2021년 KTIRADS에서 조직 검사 컷오프 사이즈는 결절 사이즈에 의한 악성 종양 검출에 적절한 민감도를 유지하면서 불필요한 조직 검사를 줄이기 위해서 개정되었다.